Ihr Browser unterstützt kein JavaScript
Bitte aktivieren Sie JavaScript, um die ordnungsgemäße Funktion der Anwendung sicherzustellen
Schließen
Modaltitel
Schließen
Modaltitel
Deutsch
X
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
1
Persönliche Daten
Vorname
Nachname
Geschlecht
Weiblich
Männlich
Divers
Geburtsdatum
.
Monat
Jan
Feb
Mrz
Apr
Mai
Jun
Jul
Aug
Sep
Okt
Nov
Dez
Unbekannt (nk)
.
*
Email
Telefon Nr.
Wie sind Sie versichert?
Gesetzlich
Privat
Krankheitsgeschichte der Haut
Willkommen in der elektronischen Patientenakte „DocuDerm“. Diese Akte enthält alle wichtigen Angaben, die der Dermatologe für Ihre Behandlung benötigt. Die Fragen wurden von renommierten Hautärzten zusammengestellt.
Den ausgefüllten Bogen können Sie als PDF oder als Ausdruck in Ihre Behandlung mitnehmen.
Wann traten bei Ihnen die ersten Symptome der atopischen Dermatitis (=Neurodermitis) auf?
Jahr
In welchem Jahr wurde die Diagnose gestellt?
Jahr
In welchem Jahr haben Sie erstmals eine Behandlung aufgrund der atopischen Dermatitis erhalten?
Jahr
Wer hat die Diagnose atopische Dermatitis gestellt?
Hausarzt
Hautarzt
Rheumatologe
anderer Arzt
Welche?
Welche(s) Körperteil(e) waren am Anfang von der atopischen Dermatitis betroffen?
Kopf/Hals
Arme
Hände
Rumpf
Genital
Beine
Füße
Wer ist der überweisende Arzt?
An wie vielen der letzten 12 Monate war Ihre Haut von atopischer Dermatitis betroffen?
Monate
Wie viele Schübe der atopischen Dermatitis haben Sie in den letzten 12 Monaten erlebt?
Wie viele Schübe der atopischen Dermatitis haben Sie in den letzten 12 Monaten erlebt?
Anzahl
Ich hatte keine Schübe, weil ich immer betroffen war
Gibt es Faktoren, die Ihre Hautsymptomatik verbessern?
Welche Auslöse- oder Verschlimmerungsfaktoren haben Sie beobachtet?
Hatte oder hat noch jemand in Ihrer Familie (z.B. Eltern, Geschwister, Kinder) atopische Dermatitis?
Ja
Nein
An wie vielen Tagen waren Sie in den vergangenen 12 Monaten aufgrund Ihrer atopische Dermatitis nicht arbeitsfähig?
ich bin nicht erwerbstätig
keine Arbeitsunfähigkeit wegen atopischer Dermatitis aufgetreten
an
Tagen, davon
Tage krankgeschrieben
Wie oft waren Sie in den vergangenen 12 Monaten wegen der atopischen Dermatitis für mindestens 1 Nacht im Krankenhaus?
nie
einmal
zweimal
mindestens dreimal
Wie oft waren Sie in den letzten 5 Jahren wegen der atopischen Dermatitis zur Kur/Reha?
nie
einmal
zweimal
mindestens dreimal
Leiden Sie an allergischem Schnupfen (allergische Rhinitis)?
Ja
Nein
Leiden Sie an allergischem Asthma?
Ja
Nein
Gesamt IgE bei letzter Messung:
Gesamt IgE bei letzter Messung:
Zahl mit Maßzahl
nicht bestimmt/unbekannt
Besteht eine Allergien gegen?
Haustaubmilben
Pollen
Schimmelpilze
Nahrungsmittel
Tierhaare
Leiden Sie unter einer Kontaktallergie (z.B. Modeschmuck, Kosmetika, Textilien
Ja
Nein
Unklar
wenn ja: Kommt es zu Reaktionen der Haut beim Auftragen von bestimmten Inhaltsstoffen von z.B Hautpflegeprodukten, Kleber, Leder o.ä.?
nicht getestet
ja, getestet, gegen
ja, getestet, gegen:
Erhalten Sie derzeit eine Hyposensibilisierung (spezifische Immuntherapie bei Allergien)?
Ja
Nein
Unklar
Gewicht:
Alter:
Größe:
Familienstand:
Bildungsabschluss:
Erste Symptome:
Erstdiagnose:
Nächste Seite