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Patientenbogen: (Krankheitsgeschichte)
1. Wie alt waren Sie als das erste Mal ein entzündlicher Knoten* auftauchte? (in Jahren)
(*Entzündliche Knoten und/oder Abszesse, für gewöhnlich schmerzhaft)
2. Wie alt waren Sie, als Sie das erste Mal einen Arzt aufgesucht hatten, um ihm die Knoten zu zeigen?
3. Wie alt waren Sie als die Diagnose Acne inversa gestellt wurde?
4. Wie viel Zeit ist vergangen zwischen der ersten Vorstellung bei Ihrem Hausarzt wegen Acne-inversa und der ersten Vorstellung beim Dermatologen?
5. Wer hat die Diagnose gestellt?
--Bitte wählen Sie eine Option--
Hausarzt
Infektiologe
Hautarzt
Chirurg
Frauenarzt
Sie selbst
Emergency physician
Andere
Andere
6. Wurde Acne inversa bei Ihnen jemals als eine andere Erkrankung verkannt?
Ja
Nein
Welche andere Diagnose wurde vorgeschlagen?
7. Wie viele Schübe der Erkrankung haben Sie im letzten Jahr erlebt?
8. Wie lange dauert bei Ihnen durchschnittlich ein Schub?
9. Im Falle eines Schubes, wo treten die entzündlichen Knoten auf?
meistens an den alten Stellen
meistens an neuen Stellen
an alten und neuen Stellen
10. Wie viele entzündliche Knoten hatten Sie in den letzten 4 Wochen?
11. Wie schmerzhaft war der schmerzhafteste Knoten in den letzten 4 Wochen?
0 = kein Schmerz bis 10 = maximaler Schmerz
12. Wie viele schmerzhafte Tage (bezogen auf die Krankheit) hatten Sie in den letzten 4 Wochen?
13. Welche Art von Schmerzen haben Sie?
Unregelmäßige Schmerzen
Kontinuierlicher Schmerz
für
für
für
14. Wie viel Sekretion hat der am stärksten betroffene Knoten in den letzten 4 Wochen produziert?
Bitte beurteilen Sie die Sekretion von 0 bis 10
15. Wie hat sich Ihre Erkrankung entwickelt?
sie ist stabil geblieben
sie ist schlechter geworden
sie hat sich verbessert
16. Haben Sie jemals während eines Krankheitsschubes gefiebert?
Ja
Nein
17. Mussten Sie schon von Ihrer Arbeit wegen Acne inversa fernbleiben?
Ja
Nein
Wie viele Abwesenheitstage bei der Arbeit hatten Sie wegen Ihrer Acne inversa Erkrankung in Ihrem ganzen Leben (ungefähr)?
Wie viele Abwesenheitstage bei der Arbeit hatten Sie wegen Ihrer Acne inversa Erkrankung in den letzten 6 Monaten?
Wie viele Abwesenheitstage bei der Arbeit hatten Sie wegen Ihrer Acne inversa Erkrankung in den letzten 4 Wochen?
18. Ist Ihre berufliche Karriere von der Erkrankung beeinflusst worden?
Gar nicht
Ja, ein wenig
Ja, sehr
19. Faktoren, die Ihre Erkrankung negativ beeinflussen:
Stress
Alkohol
Essen und Trinken
Nicht steroidale Anti (Medikamente wie Ibuprofen, Novaminsulfon)
Druck oder Reibung (z.B. Reibung durch zu enge Kleidung, Unterwäsche)
Andere
Keine
Andere
Beeinflusst die Monatsblutung Ihre Erkrankung?
--Bitte wählen Sie eine Option--
Ja, Verschlechterung
Ja, Verbesserung
Kein Effekt
Ich habe keine Monatsblutung
Waren Sie jemals schwanger?
Ja
Nein
Wie oft?
Hat die Schwangerschaft sich auf Ihre Acne inversa Erkrankung ausgewirkt?
--Bitte wählen Sie eine Option--
Ja, Verschlechterung
Ja, Verbesserung
Kein Unterschied
Die Erkrankung war zu diesem Zeitpunkt noch nicht präsent
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