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Ergänzende Patienten-Informationen (Preview)

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Sind die Ausschlusskriterien erfüllt?

jünger als 18 Jahre

unzureichende Deutschkenntnisse

unzureichende kognitive Fähigkeit zur Beantwortung der Fragen

Konnte der Patient/die Patientin die Fragen allein beantworten?

Assistenz nötig

keine Angaben

Was ist die Indikation für die IVOM-Therapie?

exsudative AMD

diabetisches Makulaödem

Makulaödem aufgrund eines retinaler Venenverschlusses

myope Makulopathie

Uveitis

andere Indikation:

Welches Auge wird therapiert?

rechtes Auge

linkes Auge

beide Augen

Wie ist der Visus am behandelten Auge?

1,0

0,8

0,63

0,5

0,4

0,32

0,25

0,2

0,16

0,1

0,05

schlechter

Wie ist der Visus am Partnerauge?

1,0

0,8

0,63

0,5

0,4

0,32

0,25

0,2

0,16

0,1

0,05

schlechter

Wie ist der Visus am rechten Auge?

1,0

0,8

0,63

0,5

0,4

0,32

0,25

0,2

0,16

0,1

0,05

schlechter

Wie ist der Visus am linken Auge?

1,0

0,8

0,63

0,5

0,4

0,32

0,25

0,2

0,16

0,1

0,05

schlechter

Welches Präparat wird aktuell verwendet?

Ranibicumab (Lucentis)

Aflibercept (Eylea)

Bevacicumab (Avastin)

Dexamethason (Ozurdex)

Sonstige

Wie ist das aktuelle Therapieschema?

pro re nata (Initialzyklus drei Mal monatlich)

pro re nata (fortgesetzter Therapiezyklus)

treat&extend

keine Angabe

Wie ist das aktuelle Therapieintervall?

einmalig

monatlich

6 wöchig

8 wöchig

10 wöchig

12 wöchig

keine Angabe

Wann wurde die IVOM-Therapie erstmalig durchgeführt?

rechtes Auge

Monat/Jahr

linkes Auge

Monat/Jahr

Wieviele Injektionen wurden bislang appliziert?

rechtes Auge

Injektionen

linkes Auge

Injektionen

Welche Anästhesieform wird für die IVOM verwendet?

Tropfanästhesie

Kurznarkose

andere:

keine Angabe

Wie dick ist die zentrale Netzhaut im OCT aktuell am betroffenen Auge?

Mikrometer

keine Angabe

Gibt es ein Ödem in der peripheren Netzhaut des (am meisten) betroffenen Auges im OCT?

nein

ja, periphere Netzhautdicke maximal

keine Angabe

Wo ist das periphere Ödem lokalisiert?

temporal-superior

temporal-inferior

nasal inferior

nasal superior

Wie dick ist die zentrale Netzhaut im OCT aktuell am Partnerauge?

Mikrometer

keine Angabe

Gibt es ein Ödem in der peripheren Netzhaut des Partnerauges im OCT?

nein

ja, periphere Netzhautdicke maximal

keine Angabe

Wo ist das periphere Ödem lokalisiert?

temporal-superior

temporal-inferior

nasal inferior

nasal superior

Wie dick war die zentrale Netzhaut im OCT vor der ersten IVOM-Therapie?

rechtes Auge

Mikrometer

linkes Auge

Mikrometer

keine Angabe

Wie war der zuletzt gemessene Augendruck?

rechtes Auge:

linkes Auge:

Wurde eine Farbstoffuntersuchung zur Diagnosesicherung durchgeführt?

nein

keine Angabe

Gründe, falls nicht:

Wurde eine Laserbehandlung durchgeführt?

nein

keine Angabe

wenn ja, Anzahl Laserbehandlungen:

Welche weiteren Augenerkrankungen liegen vor? (Mehrfachangaben möglich)

Katarakt

Glaukom

Makuladegeneration

Hohe Myopie

Diabet. Retinopathie

Hornhautpathologie

Trockenes Auge

Amblyopie

Strabismus

Genetische Augenerkrankung

Z.n. Trauma, Verletzung

Z.n. NH-Foramen/Amotio

Z.n. Gefäßverschluss

Sonstige Augenerkrankung

Refraktionsstatus

hyperop >+3,0D

hyperop +0,5 bis +3,0D

emmetrop

myop -0,5 bis -3,0D

myop -3,0 bis -6,0D

keine Angaben

Linsenstatus

phak

pseudophak

aphak

keine Angabe

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