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Ergänzende Patienten-Informationen (Preview)
(von med. Personal auszufüllen)
Sind die Ausschlusskriterien erfüllt?
jünger als 18 Jahre
unzureichende Deutschkenntnisse
unzureichende kognitive Fähigkeit zur Beantwortung der Fragen
Konnte der Patient/die Patientin die Fragen allein beantworten?
ja
Assistenz nötig
keine Angaben
Was ist die Indikation für die IVOM-Therapie?
exsudative AMD
diabetisches Makulaödem
Makulaödem aufgrund eines retinaler Venenverschlusses
myope Makulopathie
Uveitis
andere Indikation:
Welches Auge wird therapiert?
rechtes Auge
linkes Auge
beide Augen
Wie ist der Visus am behandelten Auge?
1,0
0,8
0,63
0,5
0,4
0,32
0,25
0,2
0,16
0,1
0,05
schlechter
Wie ist der Visus am Partnerauge?
1,0
0,8
0,63
0,5
0,4
0,32
0,25
0,2
0,16
0,1
0,05
schlechter
Wie ist der Visus am rechten Auge?
1,0
0,8
0,63
0,5
0,4
0,32
0,25
0,2
0,16
0,1
0,05
schlechter
Wie ist der Visus am linken Auge?
1,0
0,8
0,63
0,5
0,4
0,32
0,25
0,2
0,16
0,1
0,05
schlechter
Welches Präparat wird aktuell verwendet?
Ranibicumab (Lucentis)
Aflibercept (Eylea)
Bevacicumab (Avastin)
Dexamethason (Ozurdex)
Sonstige
Wie ist das aktuelle Therapieschema?
pro re nata (Initialzyklus drei Mal monatlich)
pro re nata (fortgesetzter Therapiezyklus)
treat&extend
keine Angabe
Wie ist das aktuelle Therapieintervall?
einmalig
monatlich
6 wöchig
8 wöchig
10 wöchig
12 wöchig
keine Angabe
Wann wurde die IVOM-Therapie erstmalig durchgeführt?
rechtes Auge
Monat/Jahr
linkes Auge
Monat/Jahr
Wieviele Injektionen wurden bislang appliziert?
rechtes Auge
Injektionen
linkes Auge
Injektionen
Welche Anästhesieform wird für die IVOM verwendet?
Tropfanästhesie
Kurznarkose
andere:
keine Angabe
Wie dick ist die zentrale Netzhaut im OCT aktuell am betroffenen Auge?
Mikrometer
keine Angabe
Gibt es ein Ödem in der peripheren Netzhaut des (am meisten) betroffenen Auges im OCT?
nein
ja, periphere Netzhautdicke maximal
keine Angabe
Wo ist das periphere Ödem lokalisiert?
temporal-superior
temporal-inferior
nasal inferior
nasal superior
Wie dick ist die zentrale Netzhaut im OCT aktuell am Partnerauge?
Mikrometer
keine Angabe
Gibt es ein Ödem in der peripheren Netzhaut des Partnerauges im OCT?
nein
ja, periphere Netzhautdicke maximal
keine Angabe
Wo ist das periphere Ödem lokalisiert?
temporal-superior
temporal-inferior
nasal inferior
nasal superior
Wie dick war die zentrale Netzhaut im OCT vor der ersten IVOM-Therapie?
rechtes Auge
Mikrometer
linkes Auge
Mikrometer
keine Angabe
Wie war der zuletzt gemessene Augendruck?
rechtes Auge:
linkes Auge:
Wurde eine Farbstoffuntersuchung zur Diagnosesicherung durchgeführt?
ja
nein
keine Angabe
Gründe, falls nicht:
Wurde eine Laserbehandlung durchgeführt?
nein
ja
keine Angabe
wenn ja, Anzahl Laserbehandlungen:
Welche weiteren Augenerkrankungen liegen vor? (Mehrfachangaben möglich)
Katarakt
Glaukom
Makuladegeneration
Hohe Myopie
Diabet. Retinopathie
Hornhautpathologie
Trockenes Auge
Amblyopie
Strabismus
Genetische Augenerkrankung
Z.n. Trauma, Verletzung
Z.n. NH-Foramen/Amotio
Z.n. Gefäßverschluss
Sonstige Augenerkrankung
Refraktionsstatus
hyperop >+3,0D
hyperop +0,5 bis +3,0D
emmetrop
myop -0,5 bis -3,0D
myop -3,0 bis -6,0D
keine Angaben
Linsenstatus
phak
pseudophak
aphak
keine Angabe
Welche weiteren chronischen körperlichen Erkrankungen liegen vor? (Mehrfachangaben möglich)
Bluthochdruck
Herz-/Kreislauf-Leiden
Lungenerkrankungen
Rheuma
Nierenerkrankungen
Lebererkrankungen
Diabetes
Magen-Darm-Erkrankungen
Hauterkrankungen
Knochenerkrankungen
Allergien
Sonstige:
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