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Sehr geehrte Patienten,
bei Ihnen wird zur Behandlung Ihrer Netzhauterkrankung eine Injektionstherapie durchgeführt.
Wir möchten Sie bitten, uns durch das Ausfüllen dieses Fragebogens zu unterstützen, um so die Versorgungsqualität weiter zu verbessern.
Vielen Dank!
Im Folgenden möchten wir Ihnen einige Fragen zu Ihrem Sehvermögen und allgemeinen Gesundheitszustand Ihrer Augen stellen.
Seit wann ist Ihnen eine Verschlechterung Ihres Sehens aufgefallen?
ca.
Wochen
ca.
Monate
ca.
Jahre
weiß nicht
Hat sich Ihre Sehfähigkeit eher schleichend oder eher plötzlich verändert?
eher schleichend
eher plötzlich
weiß nicht
Wie hat sich die Verschlechterung Ihres Sehvermögens dargestellt?
schlechtere Sehschärfe
Linien ungerade
verzerrtes Sehen
Schleier, Schlieren
andere Merkmale
weiß nicht
(Mehrfachnennungen möglich)
Hat sich das Sehen an einem Auge oder an beiden Augen verschlechtert?
nur ein Auge betroffen
beide Augen betroffen
weiß nicht
Wie ist die Sehschärfe des nicht-therapierten Auges?
besser als das therapierte Auge
genauso wie das therapierte Auge
schlechter als das therapierte Auge
weiß nicht
Haben Sie Schwierigkeiten beim Lesen (z.B. der Zeitung)?
Lesen nicht möglich
sehr stark
eher stark
mäßig
eher gering
gering
gar keine Schwierigkeiten
keine Angabe
Haben Sie Schwierigkeiten beim Erkennen von Menschen, denen Sie z.B. auf der Straße begegnen?
gar nicht möglich
sehr stark
eher stark
mäßig
eher gering
gering
gar keine Schwierigkeiten
keine Angabe
Fahren Sie Auto?
ja, ohne Probleme
ja, mit leichten Problemen
ja, mit erheblichen Problemen
nein, da Sehschärfe nicht mehr ausreichend
nein, aufgrund anderer Gesundheitsgründe
nein, kein Führerschein
keine Angaben
Wurden Sie darüber aufgeklärt, ob Sie noch Auto fahren dürfen?
ja
nein
weiß nicht
Aufgrund welcher Diagnose wird die Injektionstherapie bei Ihnen durchgeführt?
Altersbedingte Makuladegeneration (AMD)
Diabetes
Gefäßverschluss
andere
weiß nicht
Bestehen bei Ihnen weitere Augenerkrankungen?
Grauer Star (Katarakt)
Grüner Star (Glaukom)
Makuladegeneration
Trockenes Auge
sonstige Augenerkrankung:
(Mehrfachangaben möglich)
Bestehen bei Ihnen eine Fehlsichtigkeit?
Kurzsichtigkeit
Weitsichtigkeit
Schielen
Schwachsichtigkeit (d.h. ein Auge schon immer schlechter als das andere)
weiß nicht
(Mehrfachangaben möglich)
Wurde bei Ihnen eine der genannten Augenoperationen in der Vergangenheit durchgeführt?
Grauer Star (Katarakt) = Kunstlinse
Grüner Star (Glaukom)
Netzhaut
Laserbehandlungen
andere:
keine
(Mehrfachangaben möglich)
Welche chronischen körperlichen Erkrankungen liegen bei Ihnen vor?
Bluthochdruck
Herz-/Kreislauf-Leiden
Lungenerkrankungen
Rheuma
Nierenerkrankungen
Lebererkrankungen
Diabetes
Magen-Darm-Erkrankungen
Hauterkrankungen
Knochenerkrankungen
Allergien
Sonstige:
(Mehrfachangaben möglich)
Seit wie vielen Jahren ist der Diabetes bei Ihnen bekannt?
seit
Jahren
weiß nicht
Wie war Ihr letzter Wert für den Langzeitblutzucker HbA1c?
weiß nicht
Welche weiteren Gesundheitsprobleme durch Diabetes liegen bei Ihnen vor?
keine
Probleme der Nierenfunktion
Gefäßprobleme / Durchblutungsstörungen
Sensibilitätsstörungen
andere
Liegen seelische oder psychische Erkrankungen liegen bei Ihnen vor?
ja
nein
weiß nicht
Welche seelischen oder psychischen Erkrankungen liegen bei Ihnen vor?
Depression
Angst- oder Panikstörungen
Sonstige:
keine Angabe
(Mehrfachangaben möglich)
Welche Medikamente nehmen Sie regelmäßig ein?
gar keine
Blutdrucksenker
blutverdünnende Medikamente
Medikamente für den Fettstoffwechsel
Insulin
andere Medikamente gegen Zuckerkrankheit (z.B. Metformin)
Schilddrüsen-Medikamente
Antidepressiva
andere
weiß nicht
(Mehrfachangaben möglich)
Seit wie vielen Jahren müssen Sie bereits Insulin spritzen?
seit
Jahren
weiß nicht
Welche Augentropfen verwenden Sie regelmäßig?
gar keine
Augentropfen gegen erhöhten Augeninnendruck (Glaukom)
Tränenersatzmittel / künstliche Tränen
weiß nicht
(Mehrfachangaben möglich)
Im Folgenden möchten wir Ihnen einige Fragen zu Ihrem Gesundheitszustand und Ihrer Einschätzung der Lebensqualität stellen.
Bitte orientieren Sie sich dabei an Ihrem
heutigen
Gesundheitszustand.
Beweglichkeit / Mobilität
Ich habe keine Probleme herumzugehen.
Ich habe leichte Probleme herumzugehen.
Ich habe mäßige Probleme herumzugehen.
Ich habe große Probleme herumzugehen.
Ich bin nicht in der Lage herumzugehen.
Für sich selbst sorgen
Ich habe keine Probleme mich selbst zu waschen oder anzuziehen.
Ich habe leichte Probleme mich selbst zu waschen oder anzuziehen.
Ich habe mäßige Probleme mich selbst zu waschen oder anzuziehen.
Ich habe große Probleme mich selbst zu waschen oder anzuziehen.
Ich bin nicht in der Lage mich selbst zu waschen oder anzuziehen.
Allgemeine Tätigkeiten (z.B. Arbeit, Studium, Hausarbeit, Familien- und Freizeitaktivitäten)
Ich habe keine Probleme meinen alltäglichen Tätigkeiten nachzugehen.
Ich habe leichte Probleme meinen alltäglichen Tätigkeiten nachzugehen.
Ich habe mäßige Probleme meinen alltäglichen Tätigkeiten nachzugehen.
Ich habe große Probleme meinen alltäglichen Tätigkeiten nachzugehen.
Ich bin nicht in der Lage meinen alltäglichen Tätigkeiten nachzugehen.
Schmerzen / körperliche Beschwerden
Ich habe keine Schmerzen oder Beschwerden.
Ich habe leichte Schmerzen oder Beschwerden.
Ich habe mäßige Schmerzen oder Beschwerden.
Ich habe starke Schmerzen oder Beschwerden.
Ich habe extreme Schmerzen oder Beschwerden.
Angst / Niedergeschlagenheit
Ich bin nicht ängstlich oder deprimiert.
Ich bin ein wenig ängstlich oder deprimiert.
Ich bin mäßig ängstlich oder deprimiert.
Ich bin sehr ängstlich oder deprimiert.
Ich bin extrem ängstlich oder deprimiert.
Wie oft fühlten Sie sich
im Verlauf der letzten 2 Wochen
durch Nervosität, Ängstlichkeit oder Anspannung beeinträchtigt.
überhaupt nicht
an einzelnen Tagen
an mehr als der Hälfte der Tage
beinahe jeden Tag
Wie oft fühlten Sie sich
im Verlauf der letzten 2 Wochen
nicht in der Lage Sorgen zu stoppen oder zu kontrollieren.
überhaupt nicht
an einzelnen Tagen
an mehr als der Hälfte der Tage
beinahe jeden Tag
Ihr heutiger Gesundheitszustand
Bitte geben Sie auf einer Skala von 0 bis 100 – ähnlich einem Thermometer - Ihre Einschätzung zu Ihrem
heutigen
Gesundheitszustand an. Dabei soll der beste denkbare Gesundheitszustand 100 und der schlechteste 0 betragen.
Wie sehr beeinträchtigt Ihre Augenerkrankung Ihre Lebensqualität?
gar nicht
sehr gering
gering
einigermaßen
stark
sehr stark
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