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Monat
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Subject ID
In Projekt-ID
Geschlecht
M
W
Alter
Einschlussdatum
Seite
Center
Status
1. Zwischenanamnese
Haben sich seit der letzten Vorstellung des Patienten Änderungen im
klinischen Typ der Psoriasis
ergeben?
Ja
Nein
Wenn ja, aktueller klinischer Typ?
Größe
cm
Gewicht
kg
BMI
Umfang Hüfte (cm)
an breitester Stelle der Hüfte
Umfang Taille (cm)
an schmalster Stelle der Taille
Waist-to-Hip-Ratio
Nagelbeteiligung
Ja
Nein
Um die prozentual betroffene Fläche eines Nagels zu ermitteln, wird der Nagel in jeweils 4 Quadranten (entsprechend 25% der Nagelfläche je Quadrant) eingeteilt.
Wenn ja: Anzahl betroffener Fingernägel
1-10 Finger
Davon betroffen:
Zu >90% (komplett) betroffen
1-10 Finger
Zu 50-90% betroffen
1-10 Finger
Zu < 50% betroffen
1-10 Finger
BSA (Body Surface Area (BSA))
Berechnung der prozentualen Körperoberfläche, die von Psoriasis befallen ist. Für weitere Informationen zum BSA bitte
hier klicken
.
0-100%
Haben sich seit der letzten Vorstellung des Patienten Änderungen in den
Begleiterkrankungen
ergeben?
Ja
Nein
Ja - Bitte im Zusatzbogen „UE“ zu dieser Visite dokumentieren (seite 6)
Haben sich seit der letzten Vorstellung des Patienten Änderungen in der
Dauermedikation
(nicht Psoriasis) ergeben?
Ja
Nein
Folgende Medikation (Dosis) wurde am (Datum, TT/MM/JJ) verordnet
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Folgende Medikation (Dosis) wurde am (Datum, TT/MM/JJ) abgesetzt
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