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I. Allgemeine Angaben

1. In welchem Jahr wurde bei Ihnen erstmals die Diagnose Psoriasis gestellt?

Jahr

2. Haben Sie Verwandte ersten Grades (Kinder/Eltern/Geschwister), die an Psoriasis leiden/litten?

Ja

Nein

3. Wie oft waren Sie in den letzten 5 Jahren wegen Ihrer Psoriasis stationär (mindestens 1 Nacht) im Krankenhaus?

Mal

4.1 Sind Sie berufstätig?

Ja

Nein

4.2 wenn ja:

Vollzeit (35 Stunden und mehr)

Teilzeit oder stundenweise

Beurlaubung (Erziehungsurlaub o.ä.)

Auszubildender, Umschüler

4.2 wenn nein:

Rentner / Pensionär, im Vorruhestand

Hausfrau / Hausmann

Schüler, Student

Arbeitslos

Aus anderen Gründen nicht erwerbstätig

Std. pro Woche

4.3 Wenn berufstätig: An wie vielen Tagen konnten Sie in den vergangenen 12 Monaten aufgrund der Psoriasis nicht arbeiten?

an [x] Tagen

4.3 Sind Sie derzeit aufgrund Ihrer Psoriasis arbeitsunfähig?

Ja

Nein

Seit [x] Tagen

5.1 Leiden Sie unter Gelenkschmerzen?

Aktuell

Früher

Noch nie

5.2 Wurde bei Ihnen die Diagnose einer Psoriasis-Arthritis gestellt?

Aktuell

Früher

Noch nie

6. Wie ist Ihr Familienstand?

Verheiratet

Ledig

Geschieden

Verwitwet