Ihr Browser unterstützt kein JavaScript
Bitte aktivieren Sie JavaScript, um die ordnungsgemäße Funktion der Anwendung sicherzustellen
Schließen
Modaltitel
Schließen
Modaltitel
Deutsch
English
Français
X
1
2
i
Visite
Visitendatum
.
Monat
Jan
Feb
Mrz
Apr
Mai
Jun
Jul
Aug
Sep
Okt
Nov
Dez
Unbekannt (nk)
*
.
*
Subject ID
Geschlecht
Female
Male
Other
Alter
Einschlussdatum
Seite
Eingabedatum
Center
Arzt-Follow-up
Labor
Wurde seit der letzten Vorstellung Blut abgenommen?
Ja
Nein
Falls ja, bitte Datum angeben:
.
Monat
Jan
Feb
Mrz
Apr
Mai
Jun
Jul
Aug
Sep
Okt
Nov
Dez
Unbekannt (nk)
*
.
*
CRP:
mg/dl
Leukozyten:
mrd/l
HbA1C:
mg/dl
HDL:
mg/dl
LDL:
mg/dl
Triglyzeride:
mg/dl
Körperliche Untersuchung
Lokalisation der Läsionen:
Kopfhaut
Entzündliche Knoten
Abszesse
Drainierende Fisteln
Nicht drainierende Fisteln
Fibrotische Narben
Andere:
Sind alle Läsionen durch normale Haut getrennt?
Ja
Nein
Größte Distanz zwischen 2 Läsionen (oder Größe, falls nur eine Läsion):
< 5 cm
5 - 10 cm
> 10 cm
linker Arm
Entzündliche Knoten
Abszesse
Drainierende Fisteln
Nicht drainierende Fisteln
Fibrotische Narben
Andere:
Sind alle Läsionen durch normale Haut getrennt?
Ja
Nein
Größte Distanz zwischen 2 Läsionen (oder Größe, falls nur eine Läsion):
< 5 cm
5 - 10 cm
> 10 cm
rechter Arm
Entzündliche Knoten
Abszesse
Drainierende Fisteln
Nicht drainierende Fisteln
Fibrotische Narben
Andere:
Sind alle Läsionen durch normale Haut getrennt?
Ja
Nein
Größte Distanz zwischen 2 Läsionen (oder Größe, falls nur eine Läsion):
< 5 cm
5 - 10 cm
> 10 cm
Gesäß rechts
Entzündliche Knoten
Abszesse
Drainierende Fisteln
Nicht drainierende Fisteln
Fibrotische Narben
Andere:
Sind alle Läsionen durch normale Haut getrennt?
Ja
Nein
Größte Distanz zwischen 2 Läsionen (oder Größe, falls nur eine Läsion):
< 5 cm
5 - 10 cm
> 10 cm
Gesäß links
Entzündliche Knoten
Abszesse
Drainierende Fisteln
Nicht drainierende Fisteln
Fibrotische Narben
Andere:
Sind alle Läsionen durch normale Haut getrennt?
Ja
Nein
Größte Distanz zwischen 2 Läsionen (oder Größe, falls nur eine Läsion):
< 5 cm
5 - 10 cm
> 10 cm
Perianal
Entzündliche Knoten
Abszesse
Drainierende Fisteln
Nicht drainierende Fisteln
Fibrotische Narben
Andere:
Sind alle Läsionen durch normale Haut getrennt?
Ja
Nein
Größte Distanz zwischen 2 Läsionen (oder Größe, falls nur eine Läsion):
< 5 cm
5 - 10 cm
> 10 cm
linkes Bein
Entzündliche Knoten
Abszesse
Drainierende Fisteln
Nicht drainierende Fisteln
Fibrotische Narben
Andere:
Sind alle Läsionen durch normale Haut getrennt?
Ja
Nein
Größte Distanz zwischen 2 Läsionen (oder Größe, falls nur eine Läsion):
< 5 cm
5 - 10 cm
> 10 cm
rechtes Bein
Entzündliche Knoten
Abszesse
Drainierende Fisteln
Nicht drainierende Fisteln
Fibrotische Narben
Andere:
Sind alle Läsionen durch normale Haut getrennt?
Ja
Nein
Größte Distanz zwischen 2 Läsionen (oder Größe, falls nur eine Läsion):
< 5 cm
5 - 10 cm
> 10 cm
Gesicht
Entzündliche Knoten
Abszesse
Drainierende Fisteln
Nicht drainierende Fisteln
Fibrotische Narben
Andere:
Sind alle Läsionen durch normale Haut getrennt?
Ja
Nein
Größte Distanz zwischen 2 Läsionen (oder Größe, falls nur eine Läsion):
< 5 cm
5 - 10 cm
> 10 cm
rechte Achsel
Entzündliche Knoten
Abszesse
Drainierende Fisteln
Nicht drainierende Fisteln
Fibrotische Narben
Andere:
Sind alle Läsionen durch normale Haut getrennt?
Ja
Nein
Größte Distanz zwischen 2 Läsionen (oder Größe, falls nur eine Läsion):
< 5 cm
5 - 10 cm
> 10 cm
linke Achsel
Entzündliche Knoten
Abszesse
Drainierende Fisteln
Nicht drainierende Fisteln
Fibrotische Narben
Andere:
Sind alle Läsionen durch normale Haut getrennt?
Ja
Nein
Größte Distanz zwischen 2 Läsionen (oder Größe, falls nur eine Läsion):
< 5 cm
5 - 10 cm
> 10 cm
rechte Brust
Entzündliche Knoten
Abszesse
Drainierende Fisteln
Nicht drainierende Fisteln
Fibrotische Narben
Andere:
Sind alle Läsionen durch normale Haut getrennt?
Ja
Nein
Größte Distanz zwischen 2 Läsionen (oder Größe, falls nur eine Läsion):
< 5 cm
5 - 10 cm
> 10 cm
linke Brust
Entzündliche Knoten
Abszesse
Drainierende Fisteln
Nicht drainierende Fisteln
Fibrotische Narben
Andere:
Sind alle Läsionen durch normale Haut getrennt?
Ja
Nein
Größte Distanz zwischen 2 Läsionen (oder Größe, falls nur eine Läsion):
< 5 cm
5 - 10 cm
> 10 cm
Rumpf
Entzündliche Knoten
Abszesse
Drainierende Fisteln
Nicht drainierende Fisteln
Fibrotische Narben
Andere:
Sind alle Läsionen durch normale Haut getrennt?
Ja
Nein
Größte Distanz zwischen 2 Läsionen (oder Größe, falls nur eine Läsion):
< 5 cm
5 - 10 cm
> 10 cm
Genitalbereich
Entzündliche Knoten
Abszesse
Drainierende Fisteln
Nicht drainierende Fisteln
Fibrotische Narben
Andere:
Sind alle Läsionen durch normale Haut getrennt?
Ja
Nein
Größte Distanz zwischen 2 Läsionen (oder Größe, falls nur eine Läsion):
< 5 cm
5 - 10 cm
> 10 cm
rechte Leiste
Entzündliche Knoten
Abszesse
Drainierende Fisteln
Nicht drainierende Fisteln
Fibrotische Narben
Andere:
Sind alle Läsionen durch normale Haut getrennt?
Ja
Nein
Größte Distanz zwischen 2 Läsionen (oder Größe, falls nur eine Läsion):
< 5 cm
5 - 10 cm
> 10 cm
linke Leiste
Entzündliche Knoten
Abszesse
Drainierende Fisteln
Nicht drainierende Fisteln
Fibrotische Narben
Andere:
Sind alle Läsionen durch normale Haut getrennt?
Ja
Nein
Größte Distanz zwischen 2 Läsionen (oder Größe, falls nur eine Läsion):
< 5 cm
5 - 10 cm
> 10 cm
Follikulitis der Kopfhaut?
Ja
Nein
Falls ja:
Vernarbend
Andere:
Mehr als 10 entzündliche Läsionen?
Ja
Nein
Falls ja:
Akne vulgaris
Akne / Akne Inversa
Hurley - Score:
I
II
III
HS-PGA Score
Klar
HS-PGA Score
Mild
HS-PGA Score
Moderat
HS-PGA Score
Schwer
HS-PGA Score
Sehr schwer
Sartorius Score:
IHS4
Leichte HS
Moderat HS
Schwer HS
Subklinische Variante:
Achsel-Brust
Follikulär
Gluteal
Andere
Andere:
Blutdruck:
/mmHg
/
/mmHg
Taillenumfang:
cm
Körpergröße:
cm
Körpergewicht:
kg
BMI:
Total Entzündliche Knoten
Total abszesse
Total Fisteln
Non-draining Fisteln
Draining Fisteln
Total scars
Total Other
Version 7_July_2024
Nächste Seite