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I. Allgemeine Angaben

1. Wie oft waren Sie in den letzten 5 Jahren wegen Ihrer Psoriasis (egal welche Form) stationär (mind. 1 Nacht) im Krankenhaus?

1. Wie oft waren Sie in den letzten 5 Jahren wegen Ihrer Psoriasis (egal welche Form) stationär (mind. 1 Nacht) im Krankenhaus? stationäre Aufenthalte

2. Arbeiten Sie momentan (bezahlte Arbeit)?

Nein

2.1

Vollzeit (35 Stunden und mehr)

Teilzeit oder stundenweise

Beurlaubung (Erziehungsurlaub o.ä.)

Auszubildender, Umschüler

Std. pro Woche

2.1

Rentner / Pensionär, im Vorruhestand

Hausfrau / Hausmann

Schüler, Student

Arbeitslos

Aus anderen Gründen nicht erwerbstätig

2.2 Sind Sie derzeit aufgrund Ihrer Psoriasis arbeitsunfähig?

Ja, seit

Nein

seit [x] Tagen

2.3 An wie vielen Tagen konnten Sie in den vergangenen 12 Monaten aufgrund der Psoriasis nicht arbeiten?

Tagen

3. Wie ist Ihr Familienstand?

Verheiratet

Ledig

Geschieden

Verwitwet

4. Leben Sie alleine?

Nein, mit:

(Anzahl) Personen

5. Welches ist Ihr höchster Schulabschluss?

Ohne Schulabschluss

Hauptschulabschluss

Realschulabschluss (mittlere Reife)

Abitur

Fachhochschulreife

anderer Schulabschluss

Welcher?

6. Wie sind Sie krankenversichert?

Gesetzliche Krankenversicherung ohne Zusatzversicherung

Gesetzliche Krankenversicherung mit privater Zusatzversicherung

ausschließlich private Krankenversicherung

nicht krankenversichert

anderes, nämlich:

Anderes:

7. Rauchen Sie?

Ja, seit

Nein

Jahr(en)

Wenn ja: Wie viel rauchen Sie zurzeit durchschnittlich am Tag?

Zigaretten

Bitte Stückzahl angeben

Zigarren, Zigarillos

Bitte Stückzahl angeben

Pfeifen

Bitte Stückzahl angeben

Wenn nein:

Ex-Raucher (schon einmal mindestens ein Jahr lang geraucht)

Noch nie oder weniger als ein Jahr lang geraucht

8. Nutzen Sie elektrische Zigaretten oder ähnliche Produkte (z.B. E-Shishas)?

Ja, seit

Nein

Jahr(en)

9. Wie oft trinken Sie üblicherweise Alkohol?

Nie

Weniger als 1x pro Woche

Einmal pro Woche

Mehrmals pro Woche

Täglich

9.1 Wenn Sie Alkohol trinken, wie viel trinken Sie zurzeit durchschnittlich in einer Woche?

Gläser Bier (30 cl), Wein oder Sekt (25 cl)

Gläser Schnaps, Rum, Weinbrand etc. (2 cl)

Gläser Cocktails, Liköre, Wermut etc. (4 cl)