Index

Visite

Visitendatum

* . * . *

Subjekt-ID

Geschlecht

Weiblich

Männlich

Andere

Alter

Center

Seite

* Asterix bedeutet Pflicht

Einschlußkriterien

1. Schriftliche Einwilligung nach Aufklärung des Patienten

2. Alter ≥ 18 Jahre

3. Klinisch gesicherte Vitiligo

Einschlußkriterien

erfüllt

nicht erfüllt

1. Schriftliche Einwilligung nach Aufklärung des Patienten
2. Alter ≥ 18 Jahre
3. Klinisch gesicherte Vitiligo

erfüllt

nicht erfüllt

Allgemeine Angaben

Gewicht kg

Größe cm

BMI

Typ Vitiligo

I-Klinischer Typ

1) Segmental

2) nicht-segmental (Vitiligo vulgaris)

3) Nicht klassifiziert/ Unklar

Segmental

Unisegmentale Vitiligo

Bisegmentale Vitiligo

Polysegmentale Vitiligo

nicht-segmental (Vitiligo vulgaris):

Vitiligo vulgaris (generalisierte Vitiligo)

Rein akrofaziale Vitiligo

Rein mukosale Vitiligo

Universelle Vitiligo

Keine der obigen Formen (Sonderform)

Gemische Vitiligo

Nicht klassifiziert/ Unklar

Fokal

Mukosal

keine von den oberen

Vitiligo vulgaris

mit Schleimhautbefall

ohne Schleimhautbefall

II-Ist eine Leukotrichie (Weiße Haare) vorhanden?

Nein

Ethnie

Europäisch/Nordeuropäisch

Mediterran

Indisch

Afrikanisch

Asiatisch

Mischling (Metisse)

Andere

Fitzpatrick-Hauttyp

Bitte wählen Sie eine der folgenden Optionen aus

Fitzpatrick-Hauttyp

Anzahl Naevi

≤5

6-10

11-40

>40

Anzahl Halo-Naevi

≤5

Epheliden (Sommersprossen)

Nein

Risikofaktoren für Hautkrebs

Kongenitaler Nävus >20cm

wiederholt starke UV Exposition während der Kindheit

Berufliche UV-Exposition

Regelmäßiger Solariumsbesuch

Positive Familienanamnese für Hautkrebs (Melanom, epithelialer Hautkrebs)

Melanom in der eigene Anamnese

Dysplastische Naevi

Anzahl erworbener Nävuszellnävi

Präkanzerosen (Aktinische Keratosen, Morbus Bowen, Erythroplasie etc)

Immunsuppression

Genetische Erkrankungen (Xeroderma pigmentosum, Albinismus, etc.)

Ionisierende Strahlung (meistens durch berufliche Exposition)

Referenz: S3-Leitlinie Prävention von Hautkrebs

Krankheitsgeschichte Haut

Seit wann ist die Patient:in wegen der Vitiligo in Ihrer Praxis/Klinik in Behandlung?

. * . *

seit heute

1. Schriftliche Einwilligung nach Aufklärung des Patienten

2. Alter ≥ 18 Jahre

3. Klinisch gesicherte Vitiligo