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Männlich
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Einschlußkriterien
1. Schriftliche Einwilligung nach Aufklärung des Patienten
2. Alter ≥ 18 Jahre
3. Klinisch gesicherte Vitiligo
Allgemeine Angaben
Gewicht
kg
Größe
cm
BMI
Typ Vitiligo
I-Klinischer Typ
1) Segmental
2) nicht-segmental (Vitiligo vulgaris)
3) Nicht klassifiziert/ Unklar
Segmental
Unisegmentale Vitiligo
Bisegmentale Vitiligo
Polysegmentale Vitiligo
nicht-segmental (Vitiligo vulgaris):
Vitiligo vulgaris (generalisierte Vitiligo)
Rein akrofaziale Vitiligo
Rein mukosale Vitiligo
Universelle Vitiligo
Keine der obigen Formen (Sonderform)
Gemische Vitiligo
Nicht klassifiziert/ Unklar
Fokal
Mukosal
keine von den oberen
Vitiligo vulgaris
mit Schleimhautbefall
ohne Schleimhautbefall
II-Ist eine Leukotrichie (Weiße Haare) vorhanden?
Ja
Nein
Ethnie
Europäisch/Nordeuropäisch
Mediterran
Indisch
Afrikanisch
Asiatisch
Mischling (Metisse)
Andere
Fitzpatrick-Hauttyp
Bitte wählen Sie eine der folgenden Optionen aus
Fitzpatrick-Hauttyp
I
II
III
IV
V
VI
Fitzpatrick-Hauttyp
I
II
III
IV
V
VI
Anzahl Naevi
≤5
6-10
11-40
>40
Anzahl Halo-Naevi
≤5
>5
Epheliden (Sommersprossen)
Ja
Nein
Risikofaktoren für Hautkrebs
Kongenitaler Nävus >20cm
wiederholt starke UV Exposition während der Kindheit
Berufliche UV-Exposition
Regelmäßiger Solariumsbesuch
Positive Familienanamnese für Hautkrebs (Melanom, epithelialer Hautkrebs)
Melanom in der eigene Anamnese
Dysplastische Naevi
Anzahl erworbener Nävuszellnävi
Präkanzerosen (Aktinische Keratosen, Morbus Bowen, Erythroplasie etc)
Immunsuppression
Genetische Erkrankungen (Xeroderma pigmentosum, Albinismus, etc.)
Ionisierende Strahlung (meistens durch berufliche Exposition)
Referenz: S3-Leitlinie Prävention von Hautkrebs
Krankheitsgeschichte Haut
Seit wann ist die Patient:in wegen der Vitiligo in Ihrer Praxis/Klinik in Behandlung?
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