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Weiblich
Männlich
Andere
Alter
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Seite
Allgemeine Angaben
Wie groß sind Sie?
cm
Wie schwer sind Sie?
kg
BMI
Haben Sie Kinderwunsch?
Nein
Ja, aktuell
Perspektivisch
Anamnese Haut
Seit wann besteht Ihre Hauterkrankung (erste Symptome)?
Monat
Jan
Feb
Mrz
Apr
Mai
Jun
Jul
Aug
Sep
Okt
Nov
Dez
Unbekannt (nk)
.
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Monat ist fakultativ
In welchem Jahr wurde die Diagnose Prurigo gestellt?
Monat
Jan
Feb
Mrz
Apr
Mai
Jun
Jul
Aug
Sep
Okt
Nov
Dez
Unbekannt (nk)
.
*
Monat ist fakultativ
In welchem Jahr haben Sie erstmals eine Behandlung aufgrund von Prurigo erhalten?
Monat
Jan
Feb
Mrz
Apr
Mai
Jun
Jul
Aug
Sep
Okt
Nov
Dez
Unbekannt (nk)
.
*
Monat ist fakultativ
Wer hat die Diagnose bei Ihnen gestellt?
Hausarzt
Hautarzt/Dermatologe
Rheumatologe
Kinderarzt
anderer Arzt
Welche?
Welche(s) Körperteil(e) waren am Anfang von Ihrer Hautkrankheit betroffen?
Kopf/Hals
Arme
Hände
Rumpf
Genital
Beine
Füße
Wie entwickelte sich die Hautkrankheit?
z.B
Beginn
2012,
Abheihung
1 Jahr später, 5 Jahre
erscheinungsfrei
,
Rezidiv (neue Stelle)
seit 1 Woche oder
Beginn
2012
stabil (keine Veränderung)
seit 5 Jahren, seit 2 Monaten neue Stellen oder Erweiterung der bisher bekannten Stellen
An wie vielen der letzten 12 Monate war Ihre Haut von Prurigo betroffen?
Monate
Gibt es Faktoren, die Ihre Hautsymptomatik verbessern?
Welche Auslöse- oder Verschlimmerungsfaktoren haben Sie beobachtet?
Wie oft waren Sie in den letzten 5 Jahren wegen Ihrer Hauterkrankung zur Kur/Reha?
nie
einmal
zweimal
Mindesten dreimal
Wie stark hat sich Prurigo in den letzten sieben Tagen auf Ihre Produktivität bei der Arbeit ausgewirkt?
Zurücksetzen
0 - Die Prurigo hatte keine Auswirkung auf meine Arbeit
10 - Die Prurigo hat mich völlig am Arbeiten gehindert
Hatte oder hat noch jemand in Ihrer Familie (z.B. Eltern, Geschwister, Kinder) Prurigo?
Ja
Nein
An wie wie vielen Tagen waren Sie in den vergangenen 12 Monaten aufgrund Prurigo nicht erwerbstätig?
ich bin nicht erwerbstätig
keine Arbeitsunfähigkeit wegen Prurigo aufgetreten
an
Tagen, davon
Tage krankgeschrieben
Wie oft waren Sie in den vergangenen 12 Monaten wegen Prurigo für mindestens 1 Nacht im Krankenhaus?
nie
einmal
zweimal
Mindesten dreimal
Wie oft waren Sie in den vergangenen 12 Monaten wegen Prurigo in ärztlicher Behandlung?
nie
einmal
zweimal
mindestens dreimal, und zwar:
Zahl
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