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<h2>Erstfragebogen Arzt/Ärztin Handekzem</h2>
<h3>Persönliche Angaben</h3>
<h4>Umweltauslösefaktoren</h4>
<strong>Wie viel Feuchtarbeit wird pro Tag geleistet?</strong>
<strong>Wie lange pro Tag werden Handschuhe getragen?</strong>
Umweltauslösefaktoren
Ja
Nein
Unbekannt<em> (U)</em>
<strong>Berufliche Relevanz</strong>
Berufliche Relevanz
<h4>Bestehen Komorbiditäten?</h4>
<em>Bitte ankreuzen, wenn eine Erkrankung vorliegt</em>
<strong>Keine Komorbiditäten</strong>
<h4>Allergische Erkrankungen</h4>
<strong>liegt vor</strong>
Kein Titel
<strong>Asthma bronchiale</strong>
<strong>Rhinoconjunktivitis allergica</strong>
<strong>Kontaktallergie</strong>
<strong>Urtikaria/Angioödem</strong>
<strong>Mastozytose</strong>
<h4>Herz-Kreislauferkrankungen</h4>
<strong>liegt vor</strong>
Kein Titel
<strong>Arterielle Hypertonie</strong>
<strong>Cerebro-vaskuläre Erkrankung</strong>
<strong>Herzinsuffizienz</strong>
<strong>Koronare Herzkrankheit</strong>
<h4>Magen-Darm-Erkrankungen/Intoleranz</h4>
<strong>liegt vor</strong>
Kein Titel
<strong>Gastritis/Ulcusleiden</strong>
<strong>Morbus Crohn</strong>
<strong>Colitis ulcerosa</strong>
<strong>Zöliakie</strong>
<strong>Laktoseintoleranz</strong>
<strong>Histaminintoleranz</strong>
<strong>Fructoseintoleranz</strong>
<h4>Stoffwechselerkrankungen</h4>
<strong>liegt vor</strong>
Kein Titel
<strong>Diabetes mellitus Typ 1</strong>
<strong>Diabetes mellitus Typ 2</strong>
<strong>Hyperurikämie</strong>
<strong>Hyperlipidämie</strong>
<strong>M. Basedow</strong>
<strong>Hashimoto-Thyreoiditis</strong>
<h4>Adipositas</h4>
<strong>liegt vor</strong>
Kein Titel
<strong>BMI - Patientenfragebogen</strong>
<h4>Lebererkrankungen</h4>
<strong>liegt vor</strong>
Kein Titel
<strong>Leberzirrhose/Fettleber</strong>
<strong>Chronische Hepatitis</strong>
<strong>Transaminasenerhöhung</strong>
<h4>Sonstige Komorbiditäten</h4>
<strong>liegt vor</strong>
Kein Titel
<strong>Niereninsuffizienz</strong>
<strong>Chronische Bronchitis</strong>
<strong>Rheumatoide Arthritis</strong>
<strong>Depression</strong>
<strong>Sonstige (1)</strong>
Sonstige
<strong>Sonstige (2)</strong>
Sonstige
Kein Titel
<h4>Angaben zur Erkrankung</h4>
<strong>Wurden neue Kontaktallergien diagnostiziert?</strong>
<strong>Welche?</strong>
Kein Titel
Kein Titel
Kein Titel
<strong>Seit wann befindet sich der/die Patient/-in in Behandlung wegen CHE in Ihrer Klinik?</strong>
<strong>Wurde ein Hautarztverfahren bzw. eine Berufskrankheiten-Anzeige eingeleitet?</strong>
<strong>Welcher Subtyp nach klinischer Morphologie eines Handekzems liegt vor?</strong>
<strong>Welcher Subtyp nach Ätiologie des Handekzems liegt vor?</strong>
Kein Titel
<strong>Ist bei dem Patienten ein chronisches Fußekzem ebenso vorhanden?</strong>

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Geschlecht

Weiblich

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Seite

Erstfragebogen Arzt/Ärztin Handekzem

Persönliche Angaben

Umweltauslösefaktoren

Wie viel Feuchtarbeit wird pro Tag geleistet? Stunden pro Tag

Wie lange pro Tag werden Handschuhe getragen? Stunden pro Tag

Umweltauslösefaktoren

Ja

Nein

Unbekannt (U)

Berufliche Relevanz

Berufliche Relevanz

Ja

Nein

Unbekannt

Bestehen Komorbiditäten?

Bitte ankreuzen, wenn eine Erkrankung vorliegt

Keine Komorbiditäten

Allergische Erkrankungen

liegt vor

Asthma bronchiale

Rhinoconjunktivitis allergica

Kontaktallergie

Urtikaria/Angioödem

Mastozytose

Herz-Kreislauferkrankungen

liegt vor

Arterielle Hypertonie

Cerebro-vaskuläre Erkrankung

Herzinsuffizienz

Koronare Herzkrankheit

Magen-Darm-Erkrankungen/Intoleranz

liegt vor

Gastritis/Ulcusleiden

Morbus Crohn

Colitis ulcerosa

Zöliakie

Laktoseintoleranz

Histaminintoleranz

Fructoseintoleranz

Stoffwechselerkrankungen

liegt vor

Diabetes mellitus Typ 1

Diabetes mellitus Typ 2

Hyperurikämie

Hyperlipidämie

M. Basedow

Hashimoto-Thyreoiditis

Adipositas

liegt vor

Lebererkrankungen

liegt vor

Leberzirrhose/Fettleber

Chronische Hepatitis

Transaminasenerhöhung

Sonstige Komorbiditäten

liegt vor

Niereninsuffizienz

Chronische Bronchitis

Rheumatoide Arthritis

Depression

Sonstige (1)

Sonstige

Sonstige (2)

Sonstige

Angaben zur Erkrankung

Wurden neue Kontaktallergien diagnostiziert?

Nein

Ja

Welche?

1,2-Benzisothiazolin-3-on, Natriumsalz

2-Hydroxyethylmethacrylat (HEMA)

(Chlor)-Methylisothiazolinon (MCI/MI)

Compositae Mix II

Duftstoff-Mix

Duftstoff-Mix II

Epoxidharz

Formaldehyd

HICC (Lyral)

Iodpropinylbutylcarbamat

Jasmin absolut

Kaliumdichromat

Kobalt (II)-chlorid, 6*H20

Kolophonium

Mercapto-Mix ohne MBT (nur CBS, MBTS, MOR)

Mercaptobenzothiazol

Methylisothiazolinon

N-Isopropyl-N’-phenyl-p-phenylendiamin

Natriumlaurylsulfat (SLS)

Nickel (II)-sulfat, 6*H20

p-Phenylendiamin (freie Base) (CI 76060)

Perubalsam

Propolis

Sandelholzöl

Sorbitansesquioleat

Terpentin

Thiuram-Mix

Wollwachsalkohole

Ylang-ylang (I + II) Öl

Seit wann befindet sich der/die Patient/-in in Behandlung wegen CHE in Ihrer Klinik?

Erstbehandlung

< 1 Jahr

1-5 Jahre

5 – 10 Jahre

> 10 Jahre

Wurde ein Hautarztverfahren bzw. eine Berufskrankheiten-Anzeige eingeleitet?

Eingeleitet, Berufskrankheit anerkannt

Eingeleitet, Berufskrankheit noch nicht anerkannt

Nein, noch nicht eingeleitet

Nicht zutreffend/Unbekannt

Welcher Subtyp nach klinischer Morphologie eines Handekzems liegt vor?

Akut rezidivierendes vesikuläres Handekzem

Hyperkeratotisches Handekzem

Nummuläres Handekzem

Pulpitis

(Mehrfachantwort möglich)

Welcher Subtyp nach Ätiologie des Handekzems liegt vor?

Irritatives Kontaktekzem

Atopisches Handekzem

Allergisches Kontaktekzem

Proteinkontaktdermatitis (Kontakturtikaria)

(Mehrfachantwort möglich)

Ist bei dem Patienten ein chronisches Fußekzem ebenso vorhanden?

Ja

Nein

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