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janv.
févr.
mars
avr.
mai
juin
juil.
août
sept.
oct.
nov.
déc.
Unknown (nk)
*
/
*
Subject ID
In Project ID
Genre
M
F
Autre
Âge
Inclusion
Page
Centre
Status
1. Informations patient et déclaration de consentement
Veuillez remettre au patient ses informations et recueillir la déclaration de consentement.
Informations pour le médecin traitant
Le fax avec la déclaration de consentement doit être envoyé directement aux responsables de la protection des données du CVderm, lequel gère les données et les numéros (ID) des patients.
Toutes les autres transmissions de données reposent exclusivement sur le numéro du patient (ID) ; n'inscrivez aucune marque d'identification (date de naissance, nom) dans le formulaire d'observation.
Les demandes éventuelles de précisions ne peuvent être effectuées qu'en mentionnant le numéro du patient (ID).
2. Critères d'admission
Oui
Non
Âge
>
1
8 Ans
Âge
>
18 ans
Oui
Non
Diagnostic
Psoriasis vulgaris clairement diagnostiqué avec ou sans arthrite
Diagnostic
Psoriasis vulgaris clairement diagnostiqué avec ou sans arthrite
Oui
Non
Thérapie
Première utilisation de la thérapie systémique ou biothérapie programmée (autre pré-thérapie non pertinente)
Thérapie
Première utilisation de la thérapie systémique ou biothérapie programmée (autre pré-thérapie non pertinente)
Oui
Non
Compréhension
Le patient comprend l'étude et est en mesure de remplir les questionnaires
Compréhension
Le patient comprend l'étude et est en mesure de remplir les questionnaires
Oui
Non
Consentement
Le patient a fait part de son consentement par écrit
Consentement
Le patient a fait part de son consentement par écrit
Oui
Non
Important:Le patient ne peut être admis à participer à l'étude que s'il remplit tous les critères d'admission.
3. Questionnaire patient
Veuillez remettre au patient le questionnaire patient pour la visite 1.
Le questionnaire doit être restitué le même jour dans le cabinet médical / l'ambulance.
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